O advogado Tiago Moraes Gonçalves, da Ernesto Tzirulnik Advocacia (ETAD), foi entrevistado pela Revista Seguro Total, edição 177, a respeito da PEC 241 e seus reflexos nos sistemas público e privado da saúde no Brasil.

Veja abaixo a matéria completa:

20 anos de coma induzido

Tiago Gonçalves, advogado especializado em direito securitário

Novo regime fiscal do governo Temer, estabelecido pela PEC do Teto de Gastos Públicos, propõe cortes drásticos em áreas primordiais, como a Saúde. Medida é polêmica, seus defensores entendem que ajudará a pôr as contas públicas nos trilhos, mas críticos avaliam ser um verdadeiro retrocesso social. Na área da Saúde, ministro garante que setor não sofrerá suspensão de recursos, mas redução do papel do Estado deve abalar as estruturas do SUS que, em 20 anos, pode deixar de receber mais de R$ 400 bilhões.

20 anos. Esse é o tempo que a maior economia da América Latina tem para se reerguer de seu leito. O tratamento de choque foi desferido pelo governo Temer, com a aprovação, no final do ano passado, da Proposta de Emenda Constitucional (PEC 241-55/2016) – conhecida como a PEC do Teto dos Gastos Públicos. A medida propõe o congelamento dos gastos públicos dos três Poderes, no âmbito federal, na área da saúde, e em várias outras. A ideia é manter o orçamento corrigido apenas com os ajustes anuais pela inflação, durante duas décadas, visando a redução de gastos públicos, o que estimularia, segundo o governo, o investimento privado e a retomada de crescimento sustentável…

Nesse período, o que muda para os brasileiros, por exemplo, no setor da saúde? Como a medida vai impactar os investimentos públicos nessa área? Segundo o Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (Dieese), a linha básica de argumentação do governo fundamenta-se na avaliação de que houve crescimento descontrolado da despesa primária, em ritmo maior do que o crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), o que tornaria sua trajetória de expansão insustentável no longo prazo. Os propositores da emenda apresentam como objetivo o equilíbrio do orçamento. De fato, nos últimos 18 anos, até 2015, a despesa primária teve incrementos superiores aos dos preços medidos pelo IPCA-IBGE, e ao PIB. No entanto, essa expansão das despesas não esteve, nesse prazo longo, descolada dos aumentos das receitas primárias do governo. Estudo elaborado pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) projeta perda de R$ 438 bilhões ao SUS, com a implementação da medida. O prejuízo foi calculado para o período de 2018 a 2036, quando se encerrariam os 20 anos do período.

Com relação à saúde, o ministro Ricardo Barros afirmou que sua área, assim como a educação, não perderá investimentos com a PEC. Conforme o secretário de Acompanhamento Econômico do Ministério da Fazenda, Mansueto Almeida, o orçamento da saúde aumentará. A regra atual determina que 13,7% da arrecadação deve ser aplicada na saúde. Com a PEC, o percentual de 15%, que estava previsto anteriormente para ser atingido em 2020, vira realidade ainda neste ano. Assim, de acordo com Mansueto, o valor mínimo a ser investido na área vai crescer R$ 10 bilhões. Não é bem o que demonstram pesquisas técnicas elaboradas pela própria Câmara dos Deputados, que condena a medida justamente pelas perdas que se acumularão. A emenda implicará menos R$ 2,8 bilhões aplicados na saúde pública já neste ano e R$ 7,4 bilhões a menos em 2018. O valor salta para R$ 23,9 bilhões em 2019 e, em 2025, último ano calculado pelo estudo, a perda nos gastos públicos com a saúde chega a R$ 63 bilhões. Segundo o estudo, a perda não será sentida agora em 2017, mas a partir do ano que vem, a qual se acentuaria rapidamente nos exercícios seguintes.

Sintomas

Os sintomas são muitos. Saúde pública ruim é apenas um deles. E não é de hoje que incontáveis intervenções governamentais como medidas, regulamentações, leis e programas ineficientes tentam solucioná-los. Mas a desigualdade social parece incurável e a verdadeira causa da doença já não preocupa mais… Contrário à emenda 241, o economista Fernando Rugitsky, professor do Departamento de Economia da FEA/USP afirma que a PEC não garante que o endividamento público será estabilizado. “Para que isso ocorra é necessário supor que o crescimento seja retomado e, com ele, a arrecadação aumente. Afinal, a fragilidade fiscal atual é, em grande medida, fruto de uma queda substancial da arrecadação, ao invés de resultado de um aumento dos gastos. Ao contrário do que muitas vezes se afirma, a taxa de crescimento dos gastos públicos caiu entre o segundo governo Lula e o primeiro governo Dilma.

O problema é que, por conta da desaceleração do crescimento e das desonerações oferecidas, a arrecadação caiu muito mais. Assim, a estratégia de estabilizar o orçamento reduzindo os gastos é tão ineficaz quanto a do cachorro que tenta correr atrás do próprio rabo: o governo reduz o gasto e leva, assim, a uma desaceleração da economia; tal desaceleração, por sua vez, reduz a arrecadação, o que piora ainda mais as contas públicas e estimula o governo a cortar ainda mais os gastos, reiniciando o ciclo vicioso”, observa. Favorável à mudança, a presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) Solange Beatriz Palheiro Mendes, menciona o fato de que a grave crise econômica e fiscal dos últimos anos levou ao número recorde de, aproximadamente, 13 milhões de desempregados e um rombo estratosférico nas contas públicas. “Diante desse quadro extremo, o governo precisou tomar medidas firmes, porém necessárias para o restabelecimento gradual da economia.

Dentre essas resoluções, a definição do teto dos gastos públicos”, examina. Solange enfatiza que a medida poderá ter como consequência o aprimoramento na gestão da verba pública, a partir do momento em que se precisa ter uma aplicação melhor dos recursos disponíveis da saúde. “No entanto, vale frisar que essa medida sozinha não surtirá o efeito esperado para a retomada da economia. Há uma necessidade imperativa que as reformas estruturais em andamento sejam aprovadas, como a da previdência. O conjunto dessas ações deve pôr o país, de forma paulatina, no ritmo do cresciFernando Rugitsky, economista mento novamente”, presume.

Diagnóstico

Se, por um lado, a emenda é avaliada por seus defensores como ajuste essencial nas contas do governo, por outro, críticos a consideram como grande retrocesso para áreas como saúde e educação. Antagônicos à medida, argumentam que a mesma surgiu de um diagnóstico equivocado. Na análise de Tiago Moraes Gonçalves, advogado especializado na área de seguros do escritório Ernesto Tzirulnik, a PEC parece supor que o principal problema fiscal do Brasil está na vinculação constitucional que garante a aplicação mínima de recursos para a saúde, educação e cultura. “Isso nos parece bastante equivocado. A vinculação de receita orçamentária prevista na Constituição de 1988 para essas áreas foi uma conquista da população, sobretudo a mais carente, o que demandaria maior atenção e cuidado do governo Temer ao empurrar ‘goela abaixo’ dos brasileiros ‘solução’ que altere esse status quo”, avalia. “Limitar os gastos com saúde significa mexer diretamente no bem-estar do brasileiro, e essa não é a melhor maneira de equilibrar as contas públicas do ponto de vista jurídico-político; a PEC partiu de uma premissa equivocada”, complementa. Para o advogado, uma primeira e fácil crítica é que a PEC deixou de fora os gastos com a Previdência, que respondem por mais de 40% dos gastos obrigatórios e representam o principal ponto de desequilíbrio das contas. “Dizendo de outra forma, a medida que se propõe a atacar o aumento dos gastos públicos e equilibrar as contas do governo federal mira somente parte do problema, e pior, escanteando soluções que poderiam amenizar o desequilíbrio, como por exemplo, uma revisão na política de concessão de subsídios financeiros e desonerações tributárias para uma parcela do setor produtivo, ou a taxação de grandes fortunas”, acentua Gonçalves.

Convencido de que a PEC 241 terá impactos desastrosos para a sociedade brasileira e de que há várias alternativas para enfrentar a crise atual, o economista Fernando Rugitsky, professor do Departamento de Economia da FEA/USP, explica que o conteúdo da PEC é relativamente simples: ela determina que o total dos gastos primários do governo federal, isto é, todos os gastos menos o pagamento de juros sobre a dívida pública, deverá ficar a cada ano limitado a um teto definido pelo montante gasto neste ano de 2016, reajustado pela inflação acumulada.

“Ocorre que a PEC não congela os gastos em termos nominais, mas os congela, sim, em termos reais, na medida em que não acompanharão o eventual crescimento da economia. Ou seja, a economia cresce e o tamanho dos gastos como percentual do PIB encolhe”, afirma Rugitsky. “Omite-se que o governo teve que propor uma PEC, ao invés de um simples projeto de lei, justamente porque um dos seus pontos centrais é a desvinculação dos gastos com educação e com saúde, previstos hoje na Constituição como percentuais da receita – crescendo a economia e a arrecadação, crescem obrigatoriamente tais gastos. Talvez fosse mais transparente chamá-la de PEC da Desvinculação”, lança.

Projeção recente no documento ‘Austeridade e Retrocesso’ mostra que os gastos do governo federal representam, hoje, cerca de 19% do PIB, sendo que os gastos com educação, saúde e previdência, somados, representam 12%. Rugitsky explica que sobram 7% para todo o resto – segurança, cultura, investimento, defesa etc. – e que em 2036, quando se encerrará a vigência da PEC, os gastos totais terão sido reduzidos para pouco mais de 12% do PIB e os gastos, somados, em educação, saúde e previdência (supondo o cumprimento do piso dos dois primeiros) continuarão representando cerca de 12%. “Ou seja, sobrará menos de 1% para todo o resto.

Ainda que projeções para 20 anos sejam inevitavelmente imprecisas, a tendência é clara: não haverá espaço no orçamento, esmagado pelo teto, para gastar acima do piso com educação e com saúde”, alerta Rugitsky. “A PEC, longe de representar uma solução, só vai aprofundar a crise política, econômica e social pela qual estamos passando”, lamenta. Para Gonçalves, o texto também merece críticas no trecho em que atrela exclusivamente à inflação o reajuste do salário mínimo. “A fórmula antiga nos parecia mais adequada, pois além da inflação também considerava o percentual de crescimento do PIB. Isso significa dizer que a medida afetará negativamente o bolso daqueles quem têm seu ganho atrelado ao mínimo, novamente a parcela mais pobre da população”, reforça.

A experiência internacional com regras de gasto mostra que, na imensa maioria dos casos foram adotados limites que permitem o crescimento real do gasto: regra é percentual de crescimento real ou um percentual do PIB; a maioria dos países já tem um sistema de bem-estar desenvolvido e baixa desigualdade de renda; apenas o Japão adotou uma regra semelhante à PEC 241 em que o gasto nominal não deve exceder o nível do ano anterior. Detalhe: o Japão não apresenta crescimento populacional e atravessa um período de deflação.

Tratamento

O tratamento de indução em 20 anos de congelamento nos gastos tem possibilidade de alteração, pelo Executivo, no método de correção dos limites dos gastos. Mas só a partir do décimo exercício de vigência. Enquanto isso a população envelhece e vai depender de assistência médica. Estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) é de que a população brasileira cresça em 17 milhões de pessoas no tempo de vigência da PEC. A população idosa, por sua vez, dobrará nesse período atingindo, em 2035, um contingente de aproximadamente 35 milhões de brasileiros (ou 15,5 % da população) que demandarão assistência médica e cuidados prolongados, elevando os custos dos serviços.

O advogado Tiago Moraes Gonçalves, comenta que o novo regime fiscal ignora esse crescimento populacional, estimado em 1% ao ano, segundo dados do Conselho Nacional de Saúde (CNS), bem como a paulatina mudança de seu perfil que, em poucos anos será predominantemente idosa. Em sua visão, a emenda constitucional impõe limites nos investimentos por um longo período ignorando que a realidade pode se transformar, o que por si só se mostra equivocado. “Então, se houver o crescimento econômico, o que o governo promete, esse congelamento de despesas em áreas essenciais representará ainda mais significativa redução de despesas com saúde e educação”, esclarece. “Além disso, entendemos que o texto da PEC é inconstitucional por violar cláusulas pétreas (i) da separação de Poderes (art. 60, § 4º, III), eis que desrespeita a autonomia financeira do Legislativo e do Judiciário federais, e (ii) dos direitos e garantias individuais (art. 60, § 4º, IV), que impõe um piso orçamentário para áreas essenciais, como saúde e educação, e, por fim, (iii) por infringir princípio que veda o retrocesso social”, cita o advogado.

O médico sanitarista Gastão Wagner de Sousa Campos, professor da Faculdade de Medicina da Unicamp e presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) entende que o corte de investimentos previsto na PEC 241 enfraquece o sistema público de saúde e deixa vulnerável não só 70% dos brasileiros que não têm plano de saúde, mas toda a população, que muitas vezes sem nem se dar conta utiliza o SUS, por meio de serviço de vigilância sanitária, de prevenção a doenças, bem como de investimento em pesquisa, que poderão ser interrompidas. “Na minha opinião, só ganharia com a aprovação desta PEC, o capital financeiro”, acentua. Florisval Meinão, presidente da Associação Paulista de Medicina (APM) defende tratamento diferenciado da Saúde dentro da PEC. “O problema será sentido no futuro. Países que possuem sistemas semelhantes ao Brasil investem mais que o dobro do PIB brasileiro em saúde pública.

O governo congelou os gastos num patamar muito baixo”, acentua. O médico atenta para o fato de que na saúde a inflação é sempre maior que o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) – que tem uma variável entre 4% e 5% –, devendo ter o dobro disso justamente pela incorporação da tecnologia e de novos medicamentos. “Ao congelar os gastos, que na área da saúde são inevitáveis, faltará dinheiro. Calcula-se que em 20 anos, se isso não for revisto, mais de R$ 400 bilhões deixarão de ser investidos, um valor significativo”, lamenta.

SUS: nível crônico

Desde sua instituição, sistema já passou por mudanças significativas e está prestes a enfrentar os efeitos colaterais da PEC 241.

Saúde é direito de todos e dever do Estado (…) O artigo 196 da Constituição Federal define, de maneira clara, a universalidade da cobertura do Sistema Único de Saúde (SUS), que, para estudiosos, será sucateado com o congelamento. Ao conviver, lado a lado, com a carência de recursos, o SUS, mesmo trôpego, é considerado um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e seu financiamento deve ser assegurado pelo orçamento da Seguridade Social, acrescido da participação dos Estados (mínimo de 12%) e dos municípios (piso de 15%). O modelo assistencial do SUS dispõe de menor volume de recursos públicos para o atendimento às necessidades de saúde da população que aquele previsto quando foi criado, em 1988. Formado por uma rede complexa de prestadores e compradores de serviços que competem entre si, o sistema de saúde brasileiro traz em sua essência os componentes público e privado, que são distintos mas interconectados.

Para o médico sanitarista Gastão Wagner de Sousa Campos, professor da Faculdade de Medicina da Unicamp e presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco): “o que existe hoje é um subfinanciamento crônico, sobretudo por parte do governo federal, mediante manobras das mais repugnantes.

Na listagem dos golpes recentes contra o SUS está a abertura da saúde ao capital estrangeiro e ainda: o Projeto de Lei para obrigatoriedade de planos privados de saúde para empregados, exceto domésticos; o PL das Terceirizações; a prorrogação da Desvinculação de Receitas da União (DRU), acrescida da Desvinculação de Receitas dos Estados (DRE) e da Desvinculação de Receitas dos Municípios (DRM); a PEC 241/2016 e PEC 55/2016 (“Novo Regime Fiscal”); e ainda os tais planos populares”, lança.

Efeito colateral

Como os serviços públicos são vistos no Brasil, historicamente, mais precisamente nos últimos 50 anos? É para esse fato que o advogado Tiago Moraes Gonçalves chama a atenção: “por uma série de fatores históricos que não convém enumerar, os serviços públicos de saúde e educação refletem o patamar mínimo considerado pela iniciativa privada para oferecer seus produtos.

Os hospitais privados e sobretudo os planos de saúde não necessariamente precisam ser bons – e poucos são –, eles só precisam oferecer aos pacientes e beneficiários condições um pouco melhores do que aquelas oferecidas pela rede pública. Isso já gera problemas como a universalização da cobertura dos seguros saúde por efeito das decisões judiciárias” considera. “Essa conjunção de fatores será intolerável para o SUS, péssima para os ‘consumidores de saúde’, aqui considerados tanto o cidadão que depende do SUS como aquele cada dia mais raro consumidor do sistema de saúde suplementar – seguro, plano, auto-gestão, cooperativa –, e positiva somente para as operadoras, o que acarretará numa radicalização do cenário que temos hoje, que já não é bom”, complementa. Na análise do advogado, o patamar mínimo de qualidade utilizado pela iniciativa privada também descerá alguns degraus, com o que surgirão produtos piores que os atuais, que são caros para a maior parte da população e raramente bons. “É nesse cenário que surgirão os planos de saúde populares, bandeira do ministro Barros, que é naturalmente simpático para com os empresários do setor, tanto que as doações para sua campanha de deputado federal em 2014 vieram substancialmente de empresas gigantes do setor”. “Esses planos populares, porém, pela nossa experiência na área, estão longe de resolver o problema. Assim como os microsseguros no âmbito dos seguros de danos, os planos de saúde populares serão produtos de baixa qualidade que ofertarão coberturas inferiores àquelas mínimas atualmente exigidas pela ANS. Em outras palavras, um plano apenas aparentemente barato e muito ruim”, define.

Gonçalves argumenta ainda que procedimentos mais caros e complexos, como cirurgias ou tratamentos oncológicos de ponta, por exemplo, não serão cobertos, e o beneficiário terá que recorrer ao sistema público de qualquer forma. “No longo prazo, em 20 anos como prevê a emenda constitucional, mais do que o nocaute, essa conjunção de fatores poderá representar a morte do SUS”. Solange Beatriz, titular da Fenasaúde alega que, dentre as opções de planos acessíveis em estudo, a da Federação propõe “um produto que não restringe os direitos já adquiridos pelos beneficiários na cobertura ambulatorial e hospitalar, ou seja, sem redução na oferta dos procedimentos estabelecidos na lista do rol da ANS”.

Para manter essa estrutura, é preciso que seja ampliado a modalidade de coparticipação financeira de beneficiários em alguns procedimentos e preveja a criação de rede hierarquizada de estabelecimentos médicos, incentivando o cuidado primário e o primeiro acesso via médico da família, entre outras medidas. E, sem dúvida, o modelo deve perseguir desempenho e qualidade dos prestadores. A FenaSaúde acredita que, desta forma, haverá uma diminuição nos desperdícios e promoção à atenção à saúde de forma humanizada”, prevê Solange. Outro ponto relevante é a questão da judicialização na área da saúde. Em nota, a Defensoria Pública do Estado do Rio de Janeiro afirma que, além dos impactos diretos na população, o setor Judiciário vai registrar um aumento de demandas de saúde. “É impossível negar que o congelamento de despesas primárias vinculadas à realização de direitos fundamentais e a quebra da proporcionalidade entre receita e piso mínimo da saúde colocam em risco a sobrevivência de um precioso sistema universal; colabora para a segmentação e para a privatização da saúde; e, consequentemente, para o aumento de sua judicialização que é, lamentavelmente, a única alternativa de sobrevivência para os que se encontram à margem da sociedade.

O médico Florisval Meinão, presidente da Associação Paulista de Medicina (APM) prevê um cenário de dificuldades para profissionais de saúde e consumidores. “Certamente haverá aumento de processos judiciais, implicando significativo número de pacientes que terão seus problemas de saúde dependendo de decisões judiciais”. Quanto a isso, Solange assegura que a proposta da FenaSaúde não prevê exclusão de direitos já conquistados na assistência à saúde privada, tanto ambulatorial quando hospitalar. “Desta forma, não há motivos para o aumento da judicialização da saúde”, justifica.

Qual o melhor remédio? Existiam outras alternativas para fugir da crise? Economistas avaliam que há muitas outras, que passam pela elevação de impostos sobre os que hoje quase não pagam (os mais ricos têm mais de 60% de seus rendimentos isentos de tributação, segundo dados da Receita Federal), o fim das desonerações fiscais que até hoje vigoram e a garantia de espaço para investimentos públicos em infraestrutura para dinamizar uma retomada do crescimento. O médico Gastão Wagner de Sousa Campos propõe uma profunda reforma de gestão no sistema e que se repense o controle social. Ele argumenta para o fato de que improvisa-se com terceirizações e privatizações, em vez de se discutir uma estrutura organizacional para o Sistema Único de Saúde (SUS). “O problema maior do SUS é a questão ideológica. É a visão hegemônica de que saúde é um bem de consumo. Nos últimos 25 anos, as políticas econômicas e sociais dos sucessivos governos não favoreceram o desenvolvimento da Reforma Sanitária, sabotaram a concepção da Seguridade Social e sacrificaram os direitos sociais como inerentes à cidadania plena. Vamos pra cima das OSs (Organizações Sociais de Saúde), vamos pra cima das privatizações! Nós precisamos de uma política da não, e fazemos política de gestão. Fugimos disso até agora e fazemos gambiarras: mas precisamos de carreira nacional multiprofissional, onde todos seremos servidores do SUS”. Na visão de Tiago Moraes Gonçalves, rever a política de concessão de subsídios financeiros e desonerações tributárias, medida sequer cogitada e que claramente afetaria uma parcela inúmeras vezes menor da população, representaria, segundo estimativas, uma arrecadação de centenas de bilhões de reais. “Da mesma forma, uma reestruturação tributária que reduzisse a incidência de tributos sobre produção e consumo e aumentasse aquela sobre o patrimônio, renda e riqueza, o que elevaria a arrecadação mantendo a economia girando, também não foi cogitada”, salienta. “De toda forma, entendo que o tema tratado na emenda constitucional é dos mais importantes que nossa sociedade enfrentou desde a Constituinte, razão pela qual sua votação só se justificaria após as eleições de 2018 ou por meio de um plebiscito, durante o mandato de um governo eleito e com reflexão profunda da sociedade a respeito, para o bem da Democracia”, finaliza Gonçalves.

Plano de saúde apresentado pela FenaSaúde: O plano acessível apresentado pela Federação é uma proposta de redução dos desperdícios no modelo assistencial e que, segundo expectativas dos dirigentes, pode alcançar uma redução de 20% a 30% no valor das mensalidades. “Para isso, é preciso seguir as premissas listadas anteriormente. Um dos mecanismos é a coparticipação, que tem caráter mais educativo do que propriamente um retorno financeiro para as operadoras”, salienta a presidente da entidade Solange Beatriz Palheiro Mendes. “Quando o beneficiário passa a arcar com parte do custo de determinado procedimento, ele naturalmente tende a evitar o uso desnecessário de recursos e passa a ter uma relação de maior responsabilidade e racionalidade dentro do sistema de saúde. Muitas vezes, na ausência de coparticipação, as pessoas tendem a ter pouca preocupação com a real necessidade de se buscar o atendimento e pouca ou nenhuma preocupação com os custos. A coparticipação visa reduzir esse estímulo à superutilização de alguns recursos. Como o sistema é baseado no mutualismo, todos acabam pagando pelo desperdício, uma vez que as mensalidades acabam sendo majoradas”, explica.

Texto e fonte: Revista Seguro Total